ROLE DE LA PATHOLOGIE DANS L'ORGANISATION DES NECROPOLES MEDIEVALES

MAFART B.Y.. Rôle de la pathologie dans l’organisation des nécropoles médiévales. Actes du Colloque du G.D.R.94 du C.N.R.S. Vie et Mort du cimetière Chrétien, Orléans, 1996, La Simarre édit., Tours, 95-103. Full text

La paléopathologie permet d'identifier les traumatismes osseux et les maladies à conséquences ostéo-articulaires. L'étude des populations provençales a permis de mettre en évidence des différences entre les villes et les campagnes pour les localisations des fractures, les anomalies héréditaires et congénitales. Les nécropoles religieuses semblent avoir également leur particularité avec plus de pathologie osseuses de l'enfance. La paléopathologie doit sortir du domaine anecdotique pour être intégrée à part entière dans l'étude des nécropoles médiévales.

La paléopathologie permet une approche originale et essentielle des relations entre l'homme et la maladie autant par les affections diagnostiquées que par les réactions de la société médiévale face à la pathologie d'un individu ou d'un groupe. A partir d'exemples tirés essentiellement de travaux sur les populations provençales nous allons montrer la variété des informations apportées par la paléopathologie.

METHODES D'ETUDE PALEOPATHOLOGIQUE

1 Les textes

L'étude de la pathologie des populations médiévales  à partir des documents écrits est très décevante. Les allusions à des diagnostics sont rares et souvent trop imprécises pour permettre une analyse médicale moderne. La terminologie employée correspond au symptôme dominant (fièvre, paralysie), à l'explication organique selon les contemporains (humeur maligne, atrabile) ou à la dimension spirituelle et religieuse de la maladie (sort jeté, malédiction divine). Les phénomènes épidémiques étaient souvent regroupés sous le nom de "pestes" même si la peste  proprement dite, due au bacille de Yersin, était parfaitement autonomisée et identifiée.

Les textes littéraires ont également l'inconvénient d'être sélectifs et ne décrivent que les pathologies des personnages illustres ou ayant une incidence collective. Nous sommes loin des études épidémiologiques modernes.

2 Les vestiges osseux

Les restes humains sont d'une grande abondance pour le moyen âge et leur pathologie est encore trop rarement étudiée. La démarche diagnostique est difficile. Les traumatismes sont aisément identifiables si le sujet a survécu et qu'une cicatrisation s'est produite ou si les blessures ont manifestement entraîné la mort. Les maladies marquant le squelette sont relativement rares, tout un pan de la pathologie nous sera toujours caché (pathologie digestive, neurologique, dermatologique par exemple).

Les stigmates du vieillissement sont au premier plan et font l'objet d'études détaillées dans l'espoir de retrouver, par une différence dans l'altération articulaire et les lésions d'insertions musculo-tendineuses, la marque d'une activité préférentielle. La paléopathologie actuelle est fortement marquée par ce type de démarche (appelée "tracéologie" par certains) dont les limites doivent être bien présentes à l'esprit (Stirland, 1991).

Les études plus exhaustives des maladies marquant le squelette se heurtent à la faible spécificité des lésions observées. L'os réagit de façon relativement uniforme aux agressions. Le raisonnement diagnostic se fonde sur l'aspect macroscopique, radiographique voire microscopique d'un os en dehors de tout contexte clinique, biologique, biochimique qui fonde la démarche médicale. La comparaison est faite avec des cas actuels dont l'évolution est nécessairement modifiée par la thérapeutique et des documents anciens ou du tiers monde actuel qui sont le plus souvent imprécis.

Un espoir d'accéder à la dimension microbiologique du diagnostic repose sur la recherche d'ADN piégés dans l'os, ce qui permettrait si ce n'est d'affirmer un diagnostic, au moins de prouver le portage d'une bactérie ou d'un virus. ces études n'en sont qu'aux essais préliminaires.

Enfin, même si les diagnostics étaient plus aisés, la représentativité des sujets inhumés dans la nécropole par rapport au groupe dont ils sont issus reste toujours hypothétique.

Ainsi, la paléopathologie a des limites qu'il faut bien connaître mais elle permet une approche originale des populations du passé. La maladie a toujours un poids physique et psychique sur les populations considérable et l'organisation même des cimetière devait être influencée par elle. Aucune étude de cimetière ne peut être complète sans la prise en compte de la paléopathologie.

TR AUMATOLOGIE

Les seuls traumatismes directement diagnostiqués en paléopathologie concernent l'os (blessure par arme, fracture) ou sont responsables d'altération osseuse secondaires (luxations, traumatismes ligamentaires et tendineux).

1 Les blessures

Les cas de blessures par armes sont exceptionnelles. Seuls deux cas ont été retrouvés parmi plus de 250 squelettes médiévaux en Provence. Le premier est l'Abbé Ardouin de Saint-Victor de Marseille (2 coups d'épée sur le crâne, un sur le radius parfaitement cicatrisés, X° s., Mafart, 1983). Le deuxième a été retrouvé dans le prieuré de Ganagobie et présentait une pointe de flèche dans le thorax et 6 coups d'épée dont un avait fendu le crâne (Mafart, à paraître). Ces deux cas illustrent à la fois la violence des combats individuels au moyen âge et leur rareté en dehors des groupes sociaux particuliers. D'ailleurs à Ganagobie, un nombre anormalement élevé de fractures de côtes chez des sujets masculins témoignent probablement de cette spécificité traumatologique.

2 Les fractures

L'ancienne équation: fracture égale violence inter-individu, n'est plus d'actualité. Nous avons démontré qu'au moyen âge comme actuellement, une étroite corrélation existe entre la localisation, le type de fracture et l'âge du sujet lors du traumatisme causal (Mafart,1991).

Aux deux extrêmes de la vie sont associées des zones de moindre résistance osseuse, susceptibles de se fracturer en cas de traumatisme. Ainsi, les fractures de l'humérus se situent à l'extrémité inférieure chez l'enfant et supérieure chez le sujet âgé. Chez le sujet adulte jeune et mature, la résistance osseuse est homogène. Certaines fractures sont dues à des chocs directs et favorisées par l'activité professionnelle comme celles des os des mains et des pieds.

L'analyse de la localisation, du type de fracture, de l'âge du sujet lors du décès permet de différentier les traumatismes de l'enfant, de la femme âgée ostéoporotique, du vieillard et celles liées à l'activité. Il persiste cependant un certain nombre de fractures dont le contexte reste indéterminé.

Ainsi, la comparaison des séries de Saint-Victor et La Gayole, pour une même incidence globale de fractures de 13 % montre une nette différence de répartition. Les fractures liées à l'activité sont plus fréquentes dans la population urbaine paléochrétienne de Marseille, composée d'artisans, d'ouvrier de marins, que dans la population rurale (fig.1). Parmi les 25 sujets inhumés à Ganagobie, 12 fractures ont été observées mais avec essentiellement des fractures de côtes, explicitées précédemment, et  des fractures ostéoporotiques qui traduisent la longévité donc le niveau socio-économique.

3 Les séquelles de traumatismes et les microtraumatismes

Les luxations tendineuses, les entorses graves, les luxations articulaires entraînant des altérations des structures péri-articulaires qui peuvent secondairement s'ossifier. Les tendinites d'insertion ont été considérées comme témoignant d'activité spécifiques dans certaines populations (inuits canadiens, Merbs, 1983, néolithiques sahariens, Dutour,1986). Aucune étude n'a permis jusqu'à présent de retrouver pour le moyen âge une telle spécificité pathologique. Pour les périodes historiques, cette recherche passera par la sélection à partir des données archéologiques de populations et d'individus dont l'activité professionnelle est identifiée (outils retrouvés dans la tombe par exemple) pour rechercher les anomalies ostéo-articulaires induites.

 

LA PATHOLOGIE INFANTILE

Les études paléopathologiques pédiatriques sont rares en raison des difficultés de la démarche diagnostique. La mortalité infantile est de l'ordre de 30% dans toutes les populations médiévales mais la plupart des maladies infantiles, en particulier infectieuses, ne laissent aucune trace sur le squelette.

Nous avons tenté cette étude pour trois populations médiévales : Saint-Victor de Marseille (V°-VI°s), 63 enfants, La Gayole (XI°-XIII°s), 20 enfants, Fréjus cathédrale (XII°s), 32 enfants (Mafart, à paraître).

Les lésions observées sur les restes osseux de ces enfants sont le plus souvent non spécifiques. Parmi la pathologie carentielle, seuls le rachitisme et le scorbut peuvent être diagnostiqués mais aucun cas probant n'a été identifié dans les populations médiévales provençales.

Les limites des possibilités diagnostiques sur des squelettes d'enfants nous a conduit dans un second temps à rechercher les séquelles de pathologie infantile non létale chez les adultes de ces populations, de la nécropole du prieuré de Ganagobie (X°-XII°s) et d'une partie du cimetière de l'Abbaye Saint-Pierre de l'Almanarre (XII°-XIV° s).

L'examen des restes adultes permet de retrouver, outre des séquelles de fractures, des anomalies et pathologies de la croissance osseuse.

L'os acromial, les ostéochondroses, les épiphysiolyses fémorales, sont liés à des facteurs d'environnement (maladie de Legg-Perthes-Calvé) ou de surmenage biomécanique (os acromial ?, Osgood-Schlatter, épiphysiolyse fémorale) qui leur confèrent un intérêt particulier pour l'étude des populations anciennes. Une fréquence anormalement élevée dans une population apporte, de ce fait, un éclairage indirect sur l'environnement social et l'activité des enfants. Dans les populations étudiées, l'incidence de ces pathologies, ne diffère pas statistiquement de celle des populations modernes.

PATHOLOGIE CONGENITALE

L'intérêt de la pathologie congénitale est dans son déterminisme et dans ses conséquences sociales.

La pathologie à caractère héréditaire permet de rechercher des lien familiaux direct pour les traits à transmission dominante (brachydactylie) ou de groupe avec les affections à transmission récessive ou à pénétrance variable. Ainsi, dans la population rurale de la Gayole, les dysplasies de hanche sont anormalement fréquentes et témoignent d'une endogamie relative dans ce village (fig2).

La pathologie congénitale peut avoir une origine nutritionnelle. Le spina bifida aperta est lié à une carence en acide folique au cours de la grossesse de la mère. L'acide folique est apporté par la viande et les légumes vert. Le nombre relativement élevé de spina bifida occulta à La Gayole pourrait traduire des carences alimentaires dans cette zone rurale étroitement dépendante des récoltes et du cheptel (Mafart, 1988).

Enfin , il faut s'interroger sur les conséquences sociales des anomalies congénitales visibles donc essentiellement de l'appareil locomoteur. Le hasard n'est peut être pas la seule explication au fait que les deux seuls cas de nanismes découverts l'ont été dans deux nécropoles situées dans des monastères (Ganagobie et Saint-Pierre de l'Almanarre). Dans cette dernière population de moniales deux autres cas d'anomalies congénitales (une luxation complète de hanche et une scoliose majeure) ont été également observées sur un effectif de moins de 50 sujets au stade actuel de l'étude. Il est possible que ces anomalies aient influencé le choix d'une vie religieuse en particulier pour des sujets féminins, peu aptes de ce fait à procréer.

LA MORTALITE MATERNELLE

La maternité est souvent considérée comme une situation à haut risque vital dans les populations anciennes, en particulier lors du premier accouchement. Une surmortalité des femmes jeunes trouve là une explication simple et son absence éventuelle suscite l'étonnement.

De nombreux travaux existent cependant, tant pour les populations modernes qu'historiques, qui relativisent l'importance du risque encouru par une femme au cours de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites. Bien que naturellement associé à une très grande charge émotionnelle, ce risque n'a jamais un poids statistique suffisant pour influencer les courbes actuarielles de survie, les autres causes, infectieuses notamment,  prédominent toujours.

Contrairement à une idée très répandue, ce ne sont pas les femmes jeunes, primipares qui sont les plus exposées, exception faite des grossesses chez les adolescentes de moins de 15 ans dont le bassin n'a pas sa taille adulte. Jusqu'à 29 ans, le taux de mortalité maternelle est bas (fig.3). Au delà de 30 ans, le risque augmente rapidement avec une létalité 5 à 10 fois supérieure à celle des femmes plus jeunes à partir de 35 ans. Un intervalle bref entre les naissances (<2ans), plus de quatre grossesses, une petite taille, les anomalies du bassin, une alimentation carencée, sont les principaux facteurs défavorables.

Ainsi, les risques les plus importants sont courrus par les femmes de moins de 15 ans, et surtout de plus de 35 ans, ceci indépendamment de facteurs individuels éventuellement péjoratifs. 

L'étude de la mortalité maternelle dans les populations inhumées pose des problèmes spécifiques et l'inadaptation des indices épidémiologiques modernes pour ces populations nous a conduit à proposer des indices qui, même s'ils n'ont pas d'équivalences modernes ou historiques, correspondent à la réalité archéologique (Mafart, 1994). Nous les avons calculé pour deux séries provençales (Saint-Victor de Marseille (V°-VI°s) et La Gayole (XI°-XII°s) , un cimetière mérovingien du Doubs (Blussangeaux, Méry,1968) et une population du Sud-Ouest de la France (Canac, Crubezy,1988).

a - Indice de mortalité maternelle en cours de la grossesse

     Cet indice est le rapport centésimal du nombre de femmes retrouvées avec un foetus dans l'abdomen au nombre total de femmes âgées de plus de 15 ans. Il correspond donc à la fréquence relative des décès identifiables de femmes enceintes d'au moins 5 mois.

     La valeur plus élevée à Canac correspond aussi au site de plus faible effectif. La valeur moyenne correspond donc à 2 décès pour 100 femmes inhumées de plus de 15 ans. Cependant, aucune femme enceinte n'a été retrouvée à La Gayole comme dans de nombreux autres sites. L'indice peut donc avoir une valeur nulle .

b - Indice de mortalité maternelle à terme

     Cet indice est le rapport centésimal du nombre total de femmes décédées avec un foetus à terme dans le bassin ou un nouveau-né inhumé à proximité avec une forte probabilité d'association non fortuite au nombre de femmes de plus de 15 ans. Il correspond à des décès féminins compatibles avec la période de l'accouchement et de ses suites.

     Cet indice dépend en particulier du mode de sépulture. Les inhumation en caveau ne permettent pas d'argumenter un lien mère-nouveau né  (2 cas à Canac).

Il peut prudemment être rapproché du taux de décès "en couche" dont la valeur est proche de 9 % dans les populations historiques, en tenant compte de nos remarques précédentes pour les erreurs par défaut, la valeur plus faible de notre indice pouvant s'expliquer par la survie de l'enfant ou son inhumation dans une autre tombe (décalage chronologique ou choix social).

c - Indice de mortalité foetale et néonatale

     Nous définissons cet indice comme le pourcentage de foetus et de nouveaux-nés (<2 mois) inhumés ou non avec une femme par rapport au nombre d'enfants de plus de 2 mois à 15 ans .

     Une mortalité in utero et néonatale de 6,7 % est trop faible compte tenu de la mortalité infantile élevée de la première année de vie dans ces populations. Ainsi, à Marseille à la fin du XIX° s, la mortalité infantile du premier mois était de 18,8 % pour une mortalité infantile totale de 25 % (Mireur,1889). L'intérêt de cet indice est de contribuer à valider la représentativité de l'indice de mortalité à terme. Un indice de mortalité foetale et néonatale non nul sans présence de femmes inhumées avec un nouveau-né est en faveur d'une séparation des corps des mères et des nouveaux-nés décédés.

    Comme l'avait énoncé dès 1975 C. Wells, prétendre que les causes obstétricales ne jouent aucun rôle dans la mortalité féminine des populations anciennes serait une grave erreur mais les données épidémiologiques modernes et historiques doivent conduire à considérer les risques de la maternité avec plus de réalisme et, de ce fait, les minorer.

Les conditions d'étude des populations inhumées imposent de définir des indices spécifiques permettant de les comparer entre elles et avec prudence aux autres populations.  

PATHOLOGIE INFECTIEUSE

1 les affections

La pathologie infectieuse est la première cause de morbidité et de mortalité dans les populations non médicalisées. Elle s'exprime selon l'agent pathogène et l'environnement sur le mode sporadique, endémique ou épidémique. Le diagnostic est, là encore, rendu difficile par la rareté des atteintes ostéo-articulaires. Ainsi aucune des grandes épidémies qui ravagaient les populations médiévales ne sont diagnostiquables sur les restes osseux actuellement. Les endémies comme la lèpre et la tuberculose entraînent des lésions osseuses parfois évocatrices même s'il ne s'agit que de diagnostics analogiques ou plus exactement présomptifs. Pour critiquable que soit cette démarche, elle se rapproche des méthodes diagnostics en médecine moderne où une analyse clinique conduit à un traitement probabiliste avec une certitude bactériologique soit inutile soit plus tardive. Il est probablement excessif de trop attendre des progrès en études de l'ADN microbien et viral intra-osseux qui d'ailleurs ne prouvera que la présence d'un germe et non pas sa responsabilité directe et unique dans les lésions constatées.

Les cas sporadiques peuvent informer sur l'environnement comme ce cas de spondylodiscite brucellienne à La Gayole lié à une contamination par le cheptel.

Il est bien certain que les conditions de vie au moyen âge favorisaient la propagation rapide des épidémies dans des populations dont l'état nutritionnel médiocre diminuait l'immunité.

2 Epidémies et endémie

- Les épidémies

Les maladies épidémiques, les "pestes", survenaient par vagues conditionnées par la rencontre d'un agent pathogène avec une population réceptive par l'intermédiaire d'un vecteur. Ainsi la peste, infection par le bacille de Yersin, survenait à des intervalles de temps variables, dépendant de l'immunité des survivants de l'épidémie précédente et de la population de rongeurs infectée. Toutes les sociétés réagissent de façon relativement homogène face à des épidémie. L'identification du mal est effective le plus souvent après un nombre critique de morts qui engendre l'inquiétude du groupe. Il faut noter que seules les épidémies touchant les adultes étaient considérées comme menaçante car la mortalité infantile était telle que même les épidémies de variole qui décimaient jusqu'au 19° siècles les petits enfants tous les 5 ans étaient considérées comme une fatalité (Mireur, 1883) exprimé par les adages populaires: "ne dit pas que tu as un fils s'il n'a eu rougeole et variole".

Les conséquences des épidémies étaient certainement considérables. Plus que les grandes pandémies, il devaient exister de épidémies à plus faible diffusion mais qui pouvaient décimer un village ou un quartier (typhoïde, typhus?). Face à un afflux de décès, le rituel funéraire était perturbé. Le type de tombe et leur contenu devait être différent de la période normale (structures moins élaborée, regroupement d'individus). Parfois le lieu même d'inhumation changeait et les "champs de morts" achetés par des municipalité pour enterrer les victimes d'épidémies en dehors des villes sont nombreux. Toutes ces perturbations du rituel funéraire créent des hiatus démographiques qu'il est difficile de percevoir lors des fouilles des cimetières.

- Les endémies

La lèpre est la grande endémie du moyen âge, frappant les esprits au moins  autant que les corps. La notion classique d'exclusion du malade de la société avec un rituel et un habitat spécifique est peut être remise en question par la découverte d'un squelettes de ladres à Saint Pierre de l'Almanarre (document personnel). Si les malades étaient exclus, la mort leur redonnaient peut-être leur place dans la société.

La tuberculose était présente mais avec une incidence difficile à chiffrer, les atteintes osseuses étant moins fréquentes.

PALEOPATHOLOGIE ET ARCHEOLOGIE FUNERAIRE

Nous avons évoqué le problème des charniers et des inhumations hors les murs dans les cas d'épidémies et l'incertitude quant au sort des corps des exclus qu'étaient les lépreux. L'approche systématique paléopathologique des inhumations conduit à s'interroger sur la signification de certaines particularités funéraires comme les tombes chaulées et les caveaux.

La présence de chaux, en excluant le matériau de construction des tombes bâties, est parfois retrouvée en quantité abondante dans des tombes. L'altération des ossements parfois importante plaide en faveur de l'utilisation de chaux vive. Dans ce cas la signification de ce rituel nous échappe encore. La notion de protection contre la contagion au sens bactériologique était inconnue au moyen âge. Il nous semble important de particulièrement étudier à l'avenir la pathologie de ces sujets.

Les raisons qui ont amené pour la même période dans un site à inhumer certains corps en tombes collectives de pleine terre collective et d'autres en caveau bâtis (Saint-Pierre de l'Almanarre) ne sont pas également très claires. L'étude pathologique en cours avec la recherche de pathologie héréditaire ou de convergence (même activités donc même pathologie) permettra de tenter de rechercher les liens inter-individus dans ces tombes collectives.

PALEOPATHOLOGIE ET MODE DE VIE

1 Pathologie urbaine et rurale

Les nécropoles urbaines sont tronquées et remaniées par les différents état de construction et par la réutilisation de secteurs d'inhumation (Saint-Denis, Galien et Al, 1991) et les cimetières ruraux, d'effectifs moindres mais ont des tombes souvent mieux conservées. Bien que les villes et les campagnes aient des échanges permanents, leur organisation sociale était différente. L'étude de la nécropole urbaine de Saint-Victor et du cimetière paléochrétien et médiéval de La Gayole a permis de montrer que le monde rural et le monde urbain avaient chacun leur particularités paléopathologiques.

Les populations des campagnes avaient des cercles matrimoniaux étroits jusqu'au début du XX° siècle. La recherche du conjoint se faisait dans le village ou le village voisin. Cette endogamie relative favorisait les affections congénitales (subluxations de hanche à La Gayole).

La précarité des apports alimentaires en milieu rural est un fait historique, alors que les villes, par le stockage pouvaient tamponner les irrégularités de la production agricole. Les carences alimentaires concernaient les femmes en âge de procréer (spina bifida) et les petits enfants. Aucun cas de scorbut ou de rachitisme n'a cependant pu être observé.

La spécificité des activités professionnelles explique les différences observées entre les séries urbaines et rurales pour la traumatologie mais aussi l'arthrose. Dans les villes, fractures et arthrose prédominent aux extrémités des membres.

2 Paléopathologie des nécropoles religieuses

Les deux nécropoles de Ganagobie et Saint-Pierre de l'Almanarre nous montrent des situations très différentes du fait du contexte archéologique. A Ganagobie, monastère avec inhumations dans l'église, ont été retrouvés des hommes pour l'essentiel avec des traumatismes fréquents et une grande longévité. A Saint-Pierre, sont retrouvées des femmes, n'ayant pas procréer (absence de sillon pré-auriculaire sur le bassin) et d'âges variables. Ces deux sites ont en point commun la présence d'anomalies congénitales ou de pathologie ostéo-articulaire de l'enfance (luxation de hanche, ostéochondrose, nanisme), absentes ou plus rares dans les autres nécropoles malgré des effectifs plus importants. La vie monastique était un choix personnel mais aussi un choix de contexte familial et humain où l'état physique pouvait intervenir.

CONCLUSION

L'anthropologie a pour ambition de faire revivre la part biologique de l'homme que l'archéologue ne perçoit pas à travers l'étude de ses oeuvres. La paléopathologie permet de rechercher les empreintes que leurs activités physiques ont laissé sur l'os, de connaître les traumatismes et certaines des maladies qu'ils ont subis et parfois la cause de leur mort. Au delà des faits individuels, les données épidémiologiques montrent les relations inter-humaines soit directes par la fréquence de pathologie héréditaire, soit indirectes par la convergence liée à des causes communes comme pour la traumatologie des membres en milieu urbain.

La paléopathologie doit sortir du domaine anecdotique pour être intégrée à part entière dans l'étude des nécropoles médiévales. 

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